Зубоврачевание – сложная профессия, требующая не только клинического мастерства, но и умения руководить практикой, включая планирование лечения для достижения стабильного и долговечного результата.

Планирование лечения, особенно реконструктивного и многоступенчатого зависит от правильной диагностики. Под этим я подразумеваю не только формальный сбор данных, а их осмысление, через призму опыта, здравого смысла, знаний, оценки своих клинических возможностей и личного мастерства.

Под всесторонним и полным обследованием подразумевается процесс общения с пациентом для определения его нужд и желаний, последовательное клиническое и рентгенологическое обследование, включая пародонтальное, оценка костно-мышечной системы и специфических нагрузок, развиваемых пациентом в процессе жевания и в состоянии центральной привычной окклюзии. Опыт и интуиция врача имеет большое значение для оценки рисков при выборе вмешательства и обеспечения долговечности реставраций и комфорта пациента.

Самыми частыми упущениями, приводящими к «провальному» исходу лечения являются:

• Состояние опорного аппарата зубов (пародонта) и

• Чрезмерные нагрузки, возникающие в жевательной системе и  распространяющиеся на зубы и подлежащие ткани и структуры. Сюда же можно отнести нарушения прикуса, особенно при реставрации переднего сегмента.

Диагностика этих состояний и план лечения, основанного на прогнозировании конечного результата, приведут к клиническому успеху. Недиагносцированные заболевания опорного аппарата – наиболее распространенные случаи легальных проблем для дантиста, то, что называется “малпрактика”. Согласно определению, «Малпрактика (malpractice) – это ненамеренное гражданское нарушение обязательств по заботе о здоровье или по другим оказанным или не оказанным профессиональных услуг, в частности, пациенту врачом». Чаще всего юридические проблемы у дантиста возникают, когда пациент убеждается в том, что при его лечении действительно имела место малпрактика, например, не получив удовлетворения и сомневаясь в действиях врача, пациент ищет второе (и третье) мнения у другого специалиста; покинув предыдущего врача, он получает негативную оценку прошлого лечения у другого коллеги.

Подумайте, как часто это может произойти? Ответ: это происходит массово каждый день, и вам это хорошо известно из вашего опыта. Оцените теперь степень риска и предупреждение возможных последствий. Как нигде, здесь подходит наш «лозунг-клише»: лучше предупредить, чем лечить. Зная динамику наших коллегиальных взаимоотношений, можно с уверенностью сказать, что степень риска очень высока, а последствия зависят от степени мотивации вашего бывшего пациента (бывшего, потому что он вряд ли вернется к вам снова даже, если объективно вы «правы» - у пациента уже есть предрасположенность не доверять вам). Прежде, чем мы рассмотрим основные условия, направленные на избежание клинических неудач, как краткосрочных, так и отдаленных, следует хорошо себе представлять, что ваши взаимоотношения с пациентом играют первостепенную роль в предупреждении юридических проблем, которые, маловероятно, будут исходить из приязненных отношений. Тем не менее, наиболее часто встречаемая ситуация – это, когда при посещении другого врача, тот обнаруживает и докладывает (профессионально обязан) пациенту, который приходил к вам в офис последние несколько лет, что у того «проблемы с деснами». Неприятный сюрприз для пациента. Понятно, что в голове пациента неизбежно возникает мысль: «а почему меня раньше предыдущий дантист не поставили в известность?» Вполне вероятно, что ответ на этот вопрос пациент будет искать в суде.

Для того чтобы увидеть «подводные камни», достаточно внимательного визуального обзора. Пародонтальное зондирование и рентгенологическое исследование для уточнения состояния нужно провести позже (пародонтальное зондирование – главный элемент диагностики состояния опорного аппарата. Рентгенограмма же покажет развитие патологии, когда уже потеряно, примерно, 60% кости).

Первый этап – клинический внутриротовой обзор, после начального интервью, направленного на раскрытие нужд и желаний пациента. Ваш опыт подскажет план лечения, которое вы можете предложить пациенту после того, как объясните его состояние.

На что обратить внимание при визуальном осмотре и оценке состояния опорных тканей?

Текстура - зернистость поверхности слизистой оболочки альвеолярного гребня, ее отсутствие и блестящая поверхность, чаще всего, свидетельство воспалительного процесса различной степени

распространенности и интенсивности (она может отсутствовать при тонкой слизистой оболочке). Определяется потеря нормальной текстуры и сглаженность краевой десны. Пародонтальное зондирование подтверждает бактериальную инфекцию обильным сулькулярным кровотечением и патологическими карманами до 7 мм как на рис.1а. К сожалению, для многих пациентов и их дантистов десневое кровотечение кажется невинным состоянием, в тоже время кровотечение наблюдается далеко не у всех, например, это отсутствует у курильщиков или у людей с очень тонкой слизистой. На самом деле спонтанное кровотечение или кровотечение при зондировании указывает на наличие поддесневых бактериальных отложений, состоящих из аэробных и анаэробных бактерий и серьезную потерю опорной костной структуры альвеолярного гребня. Это та ситуация, которая часто приводит к развитию пародонтального абсцесса, так как слабое эпителиальное прикрепление существует только в краевом полюсе, а бактерии либо прикрепляются к стенкам зуба и остаткам альвеолярной кости, либо плавают свободно и проникают в соединительнотканный и эпителиальный слой, т. е образуется слабое прикрепление и форма, подобная мешку.

Обращайте внимание также на ширину участка прикрепленной десны: чем она уже, тем быстрее процесс распространяется в сторону мягких тканей через переходную складку и тем тяжелее его контролировать без хирургического вмешательства.

Изменение десневого края, набухшие сосочки, рецессия - также существенный признак неблагополучия.

Наличие значительного налета в сочетание с плохой гигиеной заставляет задуматься о том сможет ли такой пациент поддерживать свое здоровье полости рта после ваших значительных эстетических и реконструктивных клинических усилий.

Визуально обозримое смещение зубов может говорить о поражении опорной альвеолярной кости и глубоком процессе воспаления и дегенерации

О чем нам говорят все эти и другие признаки, и какие предварительные выводы мы можем сделать?

• Все реставрации, требующие применения адгезивной технологии мероприятия будут ненадежными, т.к. эксудат и кровь препятствуют формированию бондинга. Ни прямые, ни непрямые реставрации не будут иметь долговечной связки по маргинальному десневому краю с последующей расцементировкой и/или образованием вторичного кариеса.

• Препаровки под коронки в области краевой десны приводят к частичному кюретажу пораженного участка и его сокращению (редукцией). Это известно многим дантистам: коронка придет из лаборатории с «коротким» краем. Или, возможно, что десневой край переместится апикально даже позже. Если у вас и было желание, предположим, обеспечить оптимальную эстетику, ваши усилия пропали.

• Диастема и/или межзубные контакты будут продолжать открываться, особенно при реставрации индивидуальных зубов, приводя к ухудшению гигиены полости рта или ее невозможности адекватно поддерживать.

Следует ли вам объяснить это детально пациенту. Нет. Не путайте консультацию с консилиумом. Потенциальные пациенты вообще не приходят к вам с готовым диагнозом и/или решением. Они хотят получить от вас заверение, что вы можете ему помочь сохранить зубы на долгие годы. Длинные объяснения не приводят к принятию пациентом ваших рекомендаций и плана лечения, только динамика профессионального общения (продажа) является основной «дорожной картой»*.

Предвидеть возможные последствия – ваша задача. Так же, как выбор вмешательства, наилучшим образом подходящим с клинической стороны. Что пациент может позволить себе материально? Что заставило его придти к вам в офис именно сегодня, есть ли срочность? Есть ли у него запах изо рта? Заинтересован ли он в сохранении зубов или это не имеет для него большого значения, и он вполне будет удовлетворен съемным протезом. Что пациент ожидает от вас? Что он ожидает от своих вас и своих зубов в ближайшие 5-10 лет?

В этой линии «открытых», вопросов и им подобных, позволяющих раскрыть ответ, а не односложно ответить «да» или «нет», вы найдете основное желание пациента, сможете определить его нужды и планировать ваше вмешательство.

Секрет планирования любого вмешательства, направленного на долговечность и стабильность конечного результата, должен включать в себя предварительную коррекцию пародонтальных проблем в сочетании с последующим регулярным тщательным домашним и профессиональным уходом**. Имеется в виду не широкое хирургическое вмешательство, а довольно простые лечебные консервативные мероприятия, объединенные единым смыслом: простая коррекция и поддержание гигиены полости рта.

*Др. Евгений Иоффе «Динамика Успешной Зубоврачебной Практики»

**Др. Евгений Иоффе «Фрагменты Зубоврачебной Мозаики», 38-62