Все стоматологические практики объединяет стремление к успеху. Успех складывается из многих элементов, таких как привлечение новых пациентов, способность диагностировать их состояние и донести до сознания пациента его проблемы, предложив ему оптимальный план лечения, который он может купить.

Основными элементами техники общения, направленной на успешное завершение презентации оптимального лечения и получение согласия пациента на его проведение, и оплату является процесс, состоящий из последовательных элементов, органически связанных между собой. Этими элементами являются:

· Контакт — установить связь с пациентом

· Интервью — распознать нужды и желания пациента

· Презентация — описать и разъяснить предлагаемое лечение, продемонстрировав его значение и преимущества

· Обоснование — показать, что предлагаемое лечение улучшит здоровье и внешний вид

· Переговоры — устранить моменты, мешающие пациенту придти к решению и принять ваши рекомендации

· Закрытие — помощь пациенту в принятии окончательного решения и получение от него согласия на лечение

Успешные практики отличает один существенный элемент: они фокусируют свое внимание на пациенте, т.е. не на выполнение плана, не на возможности максимального заработка, а на поисках наилучшего пути удовлетворения нужд пациента, его желаний и возможностей. Контакт, интервью и презентация важны для успеха. Достигнуть этого нельзя без тщательного обследования, дающего возможность осознать реальные нужды и предложить наиболее эффективный план полного и всеобъемлющего лечения.

Это может заключаться в полной реконструкции или в регулярной поддерживающей терапии в зависимости от нужд пациента. Предложив вашему пациенту выбор между заботой об одном зубе (как это часто бывает при "кризисных" ситуациях с пациентами, которых вы видите, "когда болит") и полной заботой, вы отделили себя от всех его предыдущих дантистов, ориентированных на решение одной явной проблемы. Схема "жалоба-действие" очень редко устанавливает доверительные и долговременные взаимоотношения с пациентом, без которых не может быть здоровой и прибыльной практики. Это, скорее, напоминает работу водопроводчика.

Трудно себе представить эффективную заботу о здоровье пациента, если диагностика недостаточна или отсутствует вообще. Установив контакт с пациентом, направленного на создание доверия в начальной стадии общения и распознать реальные нужды и желания пациента можно только при тщательной клинической и рентгенологической диагностике. Самым важным инструментом диагностики для нас является рентген.

Возможность показать пациенту чётко видимый межпроксимальный кариес или периапикальный абсцесс на экране портативного компьютера, удобно расположенного рядом с ним, продаёт быстрее лечение, в котором пациент нуждается быстрее, чем консилиум из десяти профессоров вместе взятых. Это помогает в совместном диагностике, когда вы можете показать на экране то, что не видно во рту и объяснить элементарные понятия.

Многие годы я пользуюсь цифровой системой Dexis. Изображения на экране великолепные, значительно лучше, чем у всех других систем. Его сенсор универсален по размеру и не требует дополнительных сенсоров, как в других системах. Он хорош, как для детей, так и для взрослых и необычайно комфортабелен для пациента. Его программное обеспечение очень просто и позволяет научиться делать полную внутриротовую серию в течение 5-7 минут.

Что определяет качество цифровой системы. Прежде всего, это разрешающая способность и качество изображения в целом. Как часто вы смотрите на внутри ротовой рентгеновский пленочный снимок и не различаете деталей в полной степени позволяющих вам придти к определённому заключению? Сколько раз ваш пациент приходит к вам с сюрпризом как результат пропущенного банального кариеса или пропущенной потери кости вокруг импланта на ранней стадии, когда ситуацию можно исправить? Добавьте к этому частые неполадки в работе проявочной машины, из которой нужно выуживать слипшиеся и не годные к употреблению снимки, и это представит наш типичный рабочий день.

Недодиагностика, обычно связанная с качеством изображения, происходит потому, что качество привычного рентгеновского снимка зависит от многих факторов: качество и чувствительность плёнки, температура и свежесть проявителя и закрепителя, точность во времени проявления и т.д. Пытаясь сопоставить обычное изображение с компьютерным, можно ориентировочно сказать, что идеальная внутриротовая рентгенограмма имеет разрешающую способность, которая позволяет увидеть 14 парных линий на 1 мм. Такое великолепное качество достижимо крайне редко. Обычное качество имеющихся цифровых рентгенографических устройства не превышает 10-11 парных линий. Представьте себе, что DEXIS даёт разрешающую способность в 12.5 парных линий, превосходящую все имеющиеся системы. Только DEXIS даёт возможность различить тончайшие детали различия в плотности полутонов, выявляя раннюю периапикальную патологию или вторичный кариес. Кроме того, набор встроенных алгоритмов, которые позволяют манипулировать изображением для лучшей диагностики.

Тщательное сравнение с имеющимися на рынке аналогичными устройствами, покажет, что качество изображения у них гораздо хуже, чем у Dexis. Полученные изображения требуют дополнительной работы, связанной с введением их в память, мануального передвижения в намеченное место в полной серии, невозможность обзора всех снимков в полной серии на экране, сложность программы, требующей специальной компьютерной подготовки, недостоверность линейных размеров при измерении рабочей длины корневого канала, датчик для получения изображения, соответствующего стандартному размеру №2 рентгеновской плёнки слишком громоздкий, а меньший датчик даёт только частичный обзор и требует большего, чем обычно количества снимков, сводя на нет преимущества снижения радиации при экспозиции, необходимость промежуточных манипуляций для воспроизведения изображения на экране монитора, слишком медленное его появление, попытки некоторых компаний следовать портативности DEXIS.a и использовать laptop оставляют желать лучшего. Если у вас возникнет необходимость проконсультировать пациента с вашим коллегой, ему можно отправить изображение либо по электронной почте, либо на дискетке, и он может без усилий раскрыть изображение на своём компьютере, даже если у него нет DEXIS, потому что небольшая программка — раскрыватель изображения будет автоматически подсоединена к посылаемому файлу. Распечатка рентгенограммы DEXIS на глянцевой бумаге, пожалуй, превосходит по качеству нашу привычную рентгенограмму.

Эффективным использованием этих высоких технологий будет соучастие пациента в диагностике, когда вы демонстрируете ему выявленные дефекты и задаёте вопросы, приводящие его к принятию лечения. Видео программа позволит вам распечатать изображение и вручить его пациенту (для домашнего консилиума), не принявшего решения в день визита. Или распечатать бок о бок его "до и после" фото, демонстрирующих ваше мастерство. Это обеспечит приток новых пациентов, с которыми поделились информацией. Обязательно впишите на фотографии название вашей практики и телефон. Такая тактика гораздо более эффективна, чем развешивание плакатов по городу, убеждая "трусов" в вашей "безболезненности".

Общие врачи и хирурги давно применяют эту технологию, впервые позволяющую врачу и пациенту вместе увидеть проблему. Времена, когда врач рисует объяснения на бумаге, уходят в прошлое. Человеческая натура такова, что мы меньше обращаем внимание на то, что мы видим в зеркале каждый день, чем на то, что мы видим на картинке или на экране монитора. Это драматически улучшает наши способности к общению с пациентом.

После того как вы установили контакт с пациентом и провели интервью, проведите полный осмотр пациента, получив все рентгенограммы и нужные видео изображения.

Представьте пациенту ваши находки, но используйте технологию и для образования вашего пациента. Пациент, лучше разбирающийся в проблеме, будет более признателен вашему выбору лечения. Сравнивайте изображение здоровых тканей и поражённых, ознакомьте его с элементами: кость, пломбы, корневые каналы, здоровая эмаль, здоровые мягкие ткани, периодонтальное зондирование в здоровой и поражённой области. Покажите ему его до и после результаты, показывайте ему этапы лечения по мере их прогресса, качественно выполненные реставрации других пациентов, начальный кариес, сколы и тонкие трещины. Я не очень большой апологет программ, позволяющих манипулировать изображением и демонстрирующих возможные изменения. На мой взгляд, это требует слишком много времени, а главное, вводит пациента в смущение. Пациент не вполне осознаёт разницу между воображаемым и реальным. Демонстрируемые изменения принимаются за копию будущего вида, что в реальности, конечно, не будет совпадать, что может привести к конфликту.

Сохранение диагностического изображения имеет существенное значение с юридической точки зрения, а поэтому хорошо взять за правило дублировать информацию на каком-нибудь простом back up устройстве. DEXIS к тому же позволяет сканировать все прошлые пленочные рентгенограммы и сохранять их в компьютере. Я был очень удивлён тому, что многие врачистоматологи в России отдают рентгенограммы и прочие атрибуты истории болезни на руки пациенту. Во-первых, непонятно зачем, и что пациент этим должен делать, если только не предполагается, что он уже "обслужен" и теперь может идти к другому врачу. Во-вторых, рутинно передавать пациенту на руки оригинальную начальную информацию значит подвергать себя неоправданно высокому юридическому риску, так как доказать истоки будет невозможно. Можно выдать копии рентгенограмм, сохранив оригиналы на компьютере. В тоже время ничто не заменит мастерства вашего профессионального общения. Простые разъяснения не требуют больших усилий. Предположения тех, кто покупает учебные программы для пациентов, показывающих, что такое канал и как делается имплант, что это продает ваши услуги в корне неверно. Пациент доверяет вашему суждению, а, главное, он хочет видеть не, сколько вы знаете и умеете, а сколько вы заботитесь о нем. Современная цифровая видео и рентгенография — прекрасное дополнение к вашему мастерству коммуникации, увеличивая продуктивность и улучшая доверие пациентов к вашим рекомендациям. Но это уже другой разговор и другая тема.

Без преувеличения каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдёт. У многих эта послеоперационная чувствительность проходит через несколько недель, часто остаётся надолго и в любом случае не способствует нашей профессиональной уверенности в себе и доверию пациента. Не допустить возникновения послеоперационной чувствительности гораздо проще, чем "потерять лицо", однако это требует понимания её происхождения. По мере совершенствования нашей техники и материалов. применяемых для восстановления зубов, послеоперационная чувствительность встречается реже, чем это было десять лет тому назад, и сегодня мы имеем возможность свести её к несущественному минимуму. Проблема эта многогранна и имеет в своей основе предпосылки анатомического и клинического характера, а также свойства применяемых материалов. Чаще всего мы имеем дело с чувствительностью к температурным воздействиям или при надкусывании при восстановлении I и II класса.

Анатомические предпосылки

Связка (бондинг) композитных материалов осуществляется за счёт микромеханической ретенции между дентином/эмалью и композитом при участии адгезивной смолы. Доказано, что реакция зуба на температуру и/или сладость происходит за счёт перемещения влаги в дентинных канальцах. При этом деформируемые волокна одонтобластов передают сигнал через нервные окончания. Закупоривание срезанных в процессе обработки открытых дентинных канальцев (рис. 1), очевидно, будет препятствовать движению жидкости, а, следовательно, и не допускать чувствительности зуба. Существующая технология бондинга требует полной протравки, деминерализующей поверхностный, смазанный, слой на поверхности дентина, обеспечивая протечку адгезивной смолы к поверхности дентина с захождением в дентинные канальцы. Возможность заново герметизировать дентинные канальцы не всегда адекватна, что создает условия для послеоперационной чувствительности.

Перегрев зуба

В процессе препаровки с недостаточным количеством охлаждающей воды может произойти гиперемия пульпы. Пульпарная травма во время препаровки — перегрев, вибрация, трещины. Старайтесь работать бором небольшого диаметра. Наилучший размер и форма для многих видов препаровки — #556. Чем больше диаметр, тем больше требуется усилий, тем больше трение и выделяемое тепло. Обрабатывайте зуб лёгкими прикосновениями, всегда используйте свежий бор, а также обильное орошение и охлаждение водой. Убедитесь, что ваш наконечник хорошо центрирован — вибрация бора приведёт к трещинам и микросколам.

Вертикальная трещина в зубе может проявляться в дооперативной чувствительности и может быть диагносцирована изолированным накусочным тестом. Часто визуальный осмотр препаровки может выявить наличие трещины. Несмотря на рекламу некоторых компаний — производителей композитных материалов, процедура "склеивания" треснутого зуба не надёжна и имеет экспериментальный характер. Прямое композитное восстановление явно не показано в этом случае. Методом выбора будет вкладка с накладкой или коронка.

Протравка

Смысл обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты заключается в создании условий для микро- механической ретенции. Для эмали — это неровности в эмалевых призмах, для дентина — удаление "смазанного" слоя и раскрытие дентинных канальцев. Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде, в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается. Оптимальным является полугель. Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с адгезивом. Полугели, как Uni-Etch (Bisco), имеют в своей основе полимерный сгуститель, не оставляющий осадка на поверхности дентина, что увеличивает силу связки на 30%. Протравки Bisco содержат бактерицидное вещество, что устраняет вероятную чувствительность в связи с бактериальным загрязнением поверхности. Нет необходимости держать в своём арсенале 10% фосфорную кислоту; её внедрение связано с необоснованными страхами, что воздействие кислоты приводит к чувствительности и гибели пульпы. На самом деле слабая концентрация требует дополнительных усилий для адекватной протравки эмали, а кроме того, воздействие сильной концентрации на эмаль и дентин короткое время — 15 с даёт такой же эффект, как и воздействие менее концентрированной кислоты более длительное время. Ограничьте свой арсенал универсальной протравкой с концентрацией фосфорной кислоты 32-37%. При технике полной протравки мы не имеем возможности проконтролировать степень протравки, её глубину. Вполне вероятно, что нанесённый адгезив не проходит на всю глубину протравки и негерметизированные дентинные канальцы являются источником послеоперационной чувствительности. Самопротравливающие адгезивы и самопраймерующие протравки уменьшают эту зависимость.

Связующий (бондинг) адгезив (праймер)

На заре развития композитных материалов и техники восстановления зубов основным материалом адгезива являлся гидрофобный ненасыщенный мономер (BisGma), не способный смачивать влажную поверхность дентина (за счёт выделения жидкости из срезанных дентинных канальцев) и образовывать связку. Только на поверхности подготовленной эмали образовывалось сцепление. Непонимание происходящих процессов и повышенная послеоперативная чувствительность относились за счёт протравки и/или полимеризационной усадки композита. IV и V поколения адгезивных систем содержат в своей основе гидрофильные мономеры, способствующие протеканию к дентинным канальцам через деминерализованный слой. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности, таких как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения. Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый гибридный слой — кислотоустойчивый и непреодолимый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами (рис.2). Исходя из анатомических предпосылок, понятно, что отсутствие гибридного слоя, полностью покрывающего дентинные канальцы, приведёт к послеоперативной чувствительности. Недостаточность адгезива или его неадекватное употребление приведёт к послеоперативной чувствительности. Участки дентина, не покрытые полимером адгезива, могут встречаться в области десневой стенки проксимальной препаровки часто как результат загрязнения дентина слюной и кровью, препятствующими связке дентина с адгезивом. Такие адгезивные системы, как AllBond2 и OneStep, обладают прочной начальной силой сцепления. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, может оторвать гибридный слой при полимеризационной усадке, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности. AllBond2 является общепризнанно лидирующей универсальной адгезивной системой. OneStep — новейшая надёжная система V поколения, простая и эффективная в употреблении. В идеале, адгезивная система должна герметизировать дентинные канальцы и сохранять герметизацию, т.е. не разрушаться под воздействием времени и нагрузок.

Пересушивание препарированного зуба

Пересушивание зуба ведёт к коллапсу сети коллагеновых волоконентинных волокон, освобождённых из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного гибридного слоя и раскрытия дентинных канальцев. Но и переувлажнение поверхности приведет к гидролизу адгезива и плохой связке. Лучше всего промакнуть полость после промывки турундой из губки или хорошо абсорбируемым материалом.

Бактериальная загрязнённость

Загрязнённая препаровка является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. Наличие остаточного кариеса необходимо устранить, используя для его локализации Caries Finder. Определить, удалили ли вы кариес полностью, бывает не всегда возможно, если рассчитывать на визуальный осмотр цвета или проверку кончиком зонда. Кариозное поражение имеет несколько зон: заражённый дентин, поражённый дентин, вторичный дентин. Структура дентина играет большую роль в формировании прочной связки с адгезивом. Поражённые, инфицированные участки не только не будут этому способствовать, но и приведут к послеоперативной чувствительности и потенциально к некрозу пульпы. В то же время чрезмерное удаление дентина без того, чтобы видеть границу между здоровыми и заражёнными тканями, также нежелательно. Всегда пользуйтесь индикатором кариеса, который будет хорошим подспорьем для достижения наилучшего результата. Заражение при восстановлении — слюна, кровь, вода и масло из линий установки. Бондинг требует чистой поверхности. Если ваш компрессор не отсекает масло, у вас будут проблемы. Обратите внимание на просушивание адгезива. Если ваш водовоздушный пистолет не в порядке и на поверхность зуба попадают частицы воды, ваш бондинг не состоится и открытые дентинные канальцы напомнят о себе послеоперативной чувствительностью. То же самое касается слюны и крови — наличие протеиновой прослойки на поверхности препаровки будет препятствовать связке с адгезивом. В практике мы часто пропускаем момент загрязнения полости, так как это происходит во мгновение ока. Если у вас развилось кровотечение из десневой бороздки, зуб необходимо заново протравить. Если попала слюна, то вполне достаточно зуб просто промыть. Если адгезивный слой уже нанесён и полимеризован, достаточно просто промыть зуб и продолжить после просушки.

Полимеризационная усадка композита

Все композитные материалы отличаются друг от друга веществом наполнителя, размером и формой частиц наполнителя, количеством наполнителя по весу и объёму. Вне зависимости от этих показателей композитные материалы обладают неприятной особенностью — при полимеризации их масса сокращается в объёме. Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем более выражена сила усадки. Чем более насыщен композит, тем он прочнее, но более хрупкий, с низким модулем эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты обладают большим модулем эластичности. Также чем больше масса композита, тем больше полимеризационная усадка.

Причинами возникновения послеоперативной чувствительности в результате неконтролируемой усадки могут быть:

• Отрыв гибридного слоя
• "Стягивание "стенок полости, особенно при I и II классе. Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способной приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин. Сянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя чувствительности при накусывании
• Возникновение щели между композитом и стенками препаровки. Белая полоса по линии соединения бывает особенно заметна на жевательной поверхности, легко доступной для обозрения. Однако это десневая стенка, которая наиболее сложна для обозрения, приносит большинство неприятностей, включая вторичный кариес

Если мощность вашей лампы или время полимеризации неадекватны, у вас будут проблемы, связанные как с чувствительностью, так и с прочностью реставрации. Убедитесь, что ваша лампа даёт достаточный энергетический выход, не менее 500 mW/cm2,необходимый для полимеризации адгезива и композита. Слишком быстрая полимеризация и связанный с этим краевой стресс. Полимеризационные лампы с очень большим выходом энергии и мощностью способствуют очень быстрой полимеризационной усадке, и при этом развиваются большие напряжения на стенках полости. Наиболее распространёнными методами борьбы с силой и величиной полимеризационной усадки являются применение "амортизирующих" композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и свето- полимеризующихся композитов в сочетании (техника Бертолуччи). Высокоэластичные композиты, такие как Aelitflo LV, Bisco, употребляемые в качестве выстилки, уменьшают воздействие силы усадки на стенки полости. Помещение композита в препарированную полость глубиной более 2 мм. противопоказано, особенно в проксимальных ящиках, где толщина первоначального слоя не должна превышать 0.5 мм. Самополимеризующиеся композиты сокращаются к центру и по направлению к тёплым участкам, в отличии от светополимеризующихся композитов, сокращающихся по направлению к источнику света. Различие этих свойств привело к развитию техники, использующей самоотверждающий композит Bisfil 2B заполняемых до дентиноэмалевой границы с последующим дополнением до жевательной поверхности и полимеризацией светополимеризующим композитом по выбору.

Раскрытие щели между пломбой и стенками зуба

В процессе окончательной обработки композита и за счет полимеризационной усадки могут возникать микротрещины и образование микроскопических щелей. Существующие герметики Fortify и Biscover LV, Bisco способствуют герметизации композитной реставрации. Biscover LV более гидрофобный материал, способный не только закрывать микротрещины, но и создавать глазированную поверхность, часто не нуждающуюся в полировке.

Завышенный прикус

Композит является твёрдым, неподатливым материалом.Завышение прикуса на одиночно восстановленном зубе может быть незамеченным, особенно при наличии анестезии. Жалобы на боль при накусывании наиболее типичны, так как, в отличие от свежей амальгамы или цементной пломбы, "притирки" не произойдёт. Если ваш пациент пришел через несколько дней с жалобами на чувствительность, не торопитесь переделывать реставрацию. Проверьте окклюзионные контакты в центральной окклюзии. Завышенный контакт будет давать чувствительность, даже если ваш бондинг идеален. Чтобы этого избежать, сразу назначьте пациента на следующий же день и после того, как вы доработаете окклюзионные контакты, чувствительность исчезнет.

Открытый контактный пункт.

Пища, попадаемая между зубами, может травмировать междесневой сосочек, способствовать чувствительности и развитию вторичного кариеса. Формированию контактного пункта следует уделить особое внимание, пользуясь тонкими (0.010) мягкими матрицами, техникой преклинивания и ContactPro.

Сила света и экспозиция.

Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует чувствительности зуба. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя.

Чрезмерная отделка краёв реставрации.

Старайтесь закончить вашу реставрацию как можно точнее анатомически в процессе ее формирования. Если вы начнёте её усиленно отделывать, не исключена вероятность того, что вы вскроете недавно герметизированные дентинные канальцы по краям реставрации, особенно в пришеечной области.